Hva er anemi?

Anemi er en tilstand der blodet har redusert evne til å transportere oksygen. Dette skjer vanligvis fordi konsentrasjonen av hemoglobin (Hb) er lavere enn normalt. Hemoglobin finnes inne i de røde blodcellene (erytrocyttene) og er ansvarlig for å frakte oksygen fra lungene til kroppens vev.

Når vi vurderer anemi, tenker vi altså ikke bare på antall røde blodceller, men først og fremst på hvor mye hemoglobin det er totalt i blodet.

Diagnose av anemi

Anemi defineres ved lav hemoglobinkonsentrasjon i forhold til referanseverdiene. Disse referansegrensene varierer litt med alder og kjønn:

• Kvinner: < 12,0 g/dL (120 g/L)
• Menn: < 13,0 g/dL (130 g/L)

For barn og gravide finnes egne referanser. I praksis vurderes ofte også hematokritt (andelen av blodvolumet som består av røde blodceller), men hemoglobinkonsentrasjonen er det viktigste tallet å se på.

Produksjon av røde blodceller (erytropoiese)

Dette kan du lese mer om her.

Produksjonen av røde blodceller, også kalt erytropoiese, skjer i benmargen og er en nøye regulert prosess. Formålet er å sørge for at kroppen hele tiden har nok erytrocytter til å møte oksygenbehovet i vevene.

Den viktigste regulatoren av erytropoiesen er erytropoietin (EPO) – et hormon som hovedsakelig produseres i nyrene. Når oksygennivået i blodet synker (hypoksi), registrerer spesialiserte celler i nyrene dette og øker produksjonen av EPO.

EPO stimulerer stamcellene i benmargen til å øke produksjonen og modningen av erytrocytter. Dette er et klassisk eksempel på negativ feedback: Når oksygennivået i blodet normaliseres, reduseres EPO-produksjonen igjen.

Nyrene fungerer som «sensorer» for oksygennivået i kroppen. Benmargen er «fabrikken» som produserer cellene. EPO fungerer som et signal mellom disse to organene.

Ved nyresykdom kan EPO-produksjonen svikte, og pasienten utvikler da anemi selv om benmargen i utgangspunktet er frisk. Dette er et vanlig problem ved kronisk nyresvikt og en viktig årsak til normocytær anemi hos disse pasientene.

Retikulocytter – et mål på produksjon

Når benmargen øker produksjonen av erytrocytter, slipper den først ut retikulocytter, som er unge, umodne røde blodceller. Disse har fortsatt noen rester av RNA og kan påvises med spesielle fargemetoder.

Mengden retikulocytter i blodet gir viktig informasjon:

• Lav retikulocytt-tall: Benmargen produserer for lite, f.eks. ved byggesteinsmangel eller benmargssykdom.
• Høyt retikulocytt-tall: Kroppen prøver å kompensere, f.eks. ved hemolyse eller blødning.

Retikulocytt-telling er derfor et verdifullt verktøy i utredningen av anemi.

Hemoglobin: Måling og forståelse

Hemoglobin (Hb) er det oksygenbærende proteinet inne i de røde blodcellene. Når vi snakker om anemi, er det hemoglobinkonsentrasjonen i blodet vi i første rekke måler og forholder oss til.

I laboratoriet måles hemoglobin konsentrasjon ved hjelp av en fotometrisk metode. Blodprøven tilsettes et reagens som frigjør og farger hemoglobinet slik at det kan måles optisk. Det brukes da lys av en bestemt bølgelengde, og mengden lys som absorberes er proporsjonal med hvor mye hemoglobin som finnes i prøven.

Resultatet oppgis i gram per desiliter (g/dL) eller gram per liter (g/L).

🔬 Eksempel: Et målt hemoglobin på 11,0 g/dL tilsvarer 110 g/L.

Hva betyr «blodprosent»?

Begrepet blodprosent brukes ofte i dagligtale, men er et gammeldags og lite presist uttrykk. Det stammer fra en tid da hemoglobin ble målt som prosentandel i forhold til en tenkt «normalverdi».

I dag bruker vi hemoglobin i g/dL eller g/L som standard, men du kan møte begrepet «blodprosent» i samtaler med pasienter eller i eldre lærebøker. For å gjøre det enkelt:

• 100 % blodprosent ≈ 13,5–14,0 g/dL (avhengig av kjønn)
• 50 % blodprosent ≈ 6,5–7,0 g/dL

Faktorer som påvirker hemoglobinkonsentrasjonen

Hemoglobinnivået i blodet er ikke helt stabilt. Flere forhold kan påvirke måleresultatet:

• Døgnvariasjon: Hemoglobinnivået er gjerne litt høyere på morgenen enn senere på dagen.
• Væskestatus: Ved dehydrering kan hemoglobin virke høyere fordi plasma-volumet er lavt. Omvendt vil overhydrering kunne gi et lavere mål fordi blodet er mer utvannet.
• Kroppsstilling ved prøvetaking: Å ligge flatt kan redusere hemoglobinnivået noe sammenlignet med å sitte oppreist.

Normalverdi er individuell

Det finnes biologisk variasjon mellom mennesker. Noen har naturlig lavere eller høyere Hb innenfor det som er normalt. Derfor må vi også se på pasientens tidligere verdier for å vurdere om en måling er unormal.

I tillegg er det viktig å kjenne til symptomgrensen – det nivået der anemien begynner å gi kliniske symptomer. Dette varierer, men generelt kan man si:

• Mange tåler Hb > 10 g/dL godt.
• Symptomer som slapphet, tung pust og svimmelhet oppstår ofte ved Hb < 9 g/dL.
• Hb < 7–8 g/dL gir vanligvis tydelige symptomer og kan kreve transfusjon – særlig hos eldre eller hjertesyke.

Anemi er et symptom – ikke en sykdom

Det er viktig å forstå at anemi i seg selv ikke er en diagnose, men et tegn på at noe er galt i kroppen. Det er som feber – en indikator, ikke en årsak. Derfor må vi alltid stille spørsmålet: Hva er grunnen til at denne pasienten har lav hemoglobin?

Når skal man starte utredning?

Alltid. Hvis en pasient har dokumentert anemi, bør man aldri nøye seg med å konstatere det, men alltid forsøke å finne årsaken. Dette gjelder selv ved lett til moderat anemi – særlig hvis det er nye funn, uklar årsak eller vedvarende lave verdier.

Unntaket er hvis man kjenner en klar og forbigående årsak, for eksempel etter en nylig operasjon med dokumentert blodtap, eller ved blødning etter fødsel. Men også da må man passe på at det ikke underliggende ligger en jernmangel som trenger behandling.

Klinisk tankegang: Finn mekanismen

Når vi ser en lav hemoglobinkonsentrasjon, bør vi raskt begynne å tenke klinisk:

1. Hvor lenge har dette vart? Akutt eller kronisk?
2. Er det tegn på blødning? Synlig blodtap eller mistanke om okkult tap (f.eks. via tarm)?
3. Er det tegn på hemolyse? Økt bilirubin, LD, retikulocytter?
4. Er det tegn på redusert produksjon? Lav retikulocytt-telling, lav jern, B12 eller folat?
5. Har pasienten sykdom som kan fortrenge benmargen eller hemme produksjonen?

Mange anemier er enkle å forstå, men noen er vanskelige og krever systematisk tenkning.

🔍 Husk: Å bare gi jern eller blod uten å vite hvorfor Hb er lavt, er som å behandle feber med paracet uten å finne infeksjonen.

Klassifisering av anemi

For å forstå og utrede anemi må vi ha et rammeverk – en måte å dele dem inn på. Det finnes to hovedmåter å klassifisere anemier: etter mekanismen bak og etter MCV (gjennomsnittlig cellevolum). Disse tilnærmingene utfyller hverandre og brukes parallelt i klinikken.

Inndeling etter fysiologisk mekanisme

Denne inndelingen handler om hvor i produksjons- eller livsløpet til de røde blodcellene det svikter.

1. Redusert produksjon
   Benmargen lager for få erytrocytter. Dette kan skyldes:
   • Byggesteinsmangel (jern, B12, folat)
   • Hormonmangel (EPO, thyroidea, androgener)
   • Beinmargshemming (medikamenter, cytostatika, stråling)
   • Ineffektiv produksjon (thalassemi, MDS)
2. Fortrengning av benmargen
   Produksjonen fortrenges av annet vev i benmargen:
   • Kreft/metastaser
   • Aplastisk anemi
   • Fibrose
3. Økt nedbrytning (hemolyse)
   De røde blodcellene ødelegges for tidlig:
   • Medfødt: membran- eller enzymdefekter
   • Ervervet: autoimmunitet, mikroangiopati, toksiner
4. Blodtap
   Enten akutt (traume, kirurgi) eller kronisk (f.eks. menstruasjon, GI-blødning)

Inndeling etter MCV (gjennomsnittlig cellevolum)

MCV måles i laboratoriet og sier noe om størrelsen på de røde blodcellene. Det gir verdifull informasjon for å snevre inn årsaken:

MCV	Betydning	Vanlige årsaker
Mikrocytær	Små celler (< 80 fL)	Jernmangel, thalassemi, blyforgiftning
Normocytær	Normal størrelse (80–100 fL)	Akutt blødning, hemolyse, kronisk sykdom
Makrocytær	Store celler (> 100 fL)	B12-/folatmangel, alkohol, lever, cytostatika

Inndeling 1: Redusert produksjon

Benmargens evne til å produsere røde blodceller er avhengig av en kontinuerlig tilførsel av essensielle næringsstoffer – særlig jern, vitamin B12 og folat. Dersom en eller flere av disse mangler, vil produksjonen av røde blodceller hemmes. Dette fører til at færre celler når sirkulasjonen, og de som dannes kan være defekte i form, størrelse eller hemoglobininnhold.

Byggesteinsmangel

Produksjonen av røde blodceller krever tilstrekkelig tilførsel av jern, vitamin B12 og folat. Mangler på disse byggesteinene hemmer DNA-syntesen og celledelingen i benmargen.

• Jernmangel fører til små og bleke (mikrocytære, hypokrome) erytrocytter. Vanligste årsak er blodtap, særlig fra menstruasjon eller mage-tarm-kanalen. Andre årsaker er økt behov (graviditet), lavt inntak eller redusert opptak (f.eks. cøliaki). Typiske funn: lav ferritin og lav MCV.
• Vitamin B12-mangel gir makrocytær anemi og kan forårsake nevrologiske symptomer (prikking, gangvansker) fordi B12 er nødvendig for myelin i nervesystemet. Opptaket krever intrinsic factor og intakt ileum. Vanlige årsaker er perniciøs anemi og kirurgi.
• Folatmangel ligner B12-mangel, men uten nevrologiske symptomer. Årsaker inkluderer alkoholisme, underernæring og visse medikamenter (som hemmer folatsyntesen). Både B12- og folatmangel gir store, umodne erytrocytter i blodutstryk (makrocytose og megaloblastose).

Hormonmangel

Hormonell stimulering er avgjørende for at benmargen skal produsere blodceller effektivt.

• Erytropoietin (EPO) produseres i nyrene og øker produksjonen av røde blodceller. Ved nyresvikt reduseres EPO-produksjonen, noe som gir normocytær anemi.
• Thyroideahormon påvirker stoffskiftet og indirekte benmargsaktiviteten. Hypotyreose kan gi en mild normocytær eller makrocytær anemi.
• Androgener stimulerer erytropoiese, og lav testosteron (f.eks. ved aldring eller sykdom) kan bidra til anemi, særlig hos menn.

Direkte beinmargshemming

Benmargen kan rammes direkte av ytre faktorer som hemmer cellevekst og deling.

• Cytostatika og stråling skader raskt delende celler i benmargen, noe som gir forbigående eller varig anemi.
• Medikamenter som kloramfenikol, visse antibiotika eller NSAIDs kan i sjeldne tilfeller gi benmargstoksisitet og pancytopeni.

Denne typen anemi er som regel normocytær og ledsages ofte av lave hvite blodceller og/eller trombocytter.

Ineffektiv erytropoiese

Her forsøker benmargen å produsere blodceller, men prosessen er defekt – og mange celler går til grunne før de når ut i blodet.

Myelodysplastisk syndrom (MDS) er en gruppe klonale beinmargssykdommer hos eldre. Produksjonen er ineffektiv og gir ofte makrocytær eller normocytær anemi. Kan utvikle seg til akutt leukemi.

Thalassemi er en arvelig tilstand der hemoglobinsyntesen er forstyrret. Resultatet er små erytrocytter (mikrocytose) til tross for normale eller høye jernlagre. Utstryk viser målskiver (target cells) og basofil stipling.

Inndeling 2: Fortrengning av benmargen

I noen tilfeller er benmargen fortsatt i stand til å produsere blodceller, men produksjonen hemmes fordi andre celler eller strukturer har tatt over plassen.

To hovedmekanismer står sentralt:

Aplastisk anemi

Dette er en alvorlig tilstand der stamcellene i benmargen svikter, og hele produksjonen av blodceller stopper opp. Benmargen fremstår «tom» og erstattet av fettvev. Pasientene får ofte symptomer på pancytopeni: anemi (tretthet, blekhet), leukopeni (infeksjoner) og trombocytopeni (blødningstendens).

Aplastisk anemi kan være idiopatisk, men også forårsaket av medikamenter, virus (f.eks. hepatitt, EBV), stråling eller autoimmun sykdom.

Infiltrasjon av benmargen

Her fortrenges den normale blodcelleproduksjonen fordi fremmede celler vokser inn i margen. Dette kan være:

• Kreftceller, som ved leukemi eller lymfom.
• Metastaser, særlig fra bryst, prostata eller lunge.
• Fibrose, som ved myelofibrose.

Ved infiltrasjon er det vanlig å finne umodne eller deformerte celler i blodutstryket. Det kan også oppstå ekstramedullær hematopoiese, der kroppen forsøker å lage blodceller i milt og lever.

Inndeling 3: Økt nedbrytning av røde blodceller – hemolytisk anemi

En annen viktig årsak til anemi er at de røde blodcellene ødelegges raskere enn de erstattes. Dette kalles hemolytisk anemi. Normalt lever en erytrocytt i omtrent 120 dager, men ved hemolyse brytes cellene ned tidligere, og benmargen får ikke produsert nye celler raskt nok til å opprettholde normale nivåer av hemoglobin.

Hva kan forårsake hemolyse?

Hemolytisk anemi deles inn i to hovedgrupper, avhengig av om årsaken ligger i selve cellen eller i miljøet rundt:

• Medfødte hemolytiske anemier skyldes arvelige defekter i de røde blodcellene. Dette kan være forandringer i cellemembranen (som ved hereditær sfærocytose), enzymmangler (som G6PD-mangel) eller feil i hemoglobinet (som ved sigdcelleanemi eller talassemi).
• Ervervede hemolytiske anemier oppstår senere i livet, og skyldes ytre faktorer som skader cellene.
  Et klassisk eksempel er autoimmun hemolytisk anemi, hvor immunsystemet feilaktig angriper og ødelegger egne røde blodceller.
  En annen viktig mekanisme er mikroangiopatisk hemolyse, der røde blodceller revner når de presses gjennom trange eller skadede blodårer – for eksempel ved alvorlige tilstander som DIC (disseminert intravaskulær koagulasjon) eller TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura).

Hvordan avsløres hemolyse i blodprøver?

Hemolyse gir et karakteristisk mønster i laboratorieprøver:

• Retikulocyttene stiger fordi benmargen prøver å kompensere for celletapet ved å produsere flere unge, umodne erytrocytter.
• LD (laktatdehydrogenase) og bilirubin øker i blodet.
  Begge er produkter som frigis når celler brytes ned.
  Bilirubin gir ofte gulfarge i huden (ikterus) dersom hemolysen er uttalt.
• Haptoglobin blir lav.
  Dette proteinet binder fritt hemoglobin i blodet. Når mange erytrocytter sprekker, brukes haptoglobinet opp.
• DAT (direkte antiglobulintest) kan avsløre om hemolysen er autoimmun.
  En positiv DAT betyr at det finnes antistoffer eller komplement festet til pasientens røde blodceller.
• Blodutstryk kan gi verdifull visuell informasjon: for eksempel vil man kunne se schistocytter – små fragmenter av røde blodceller – ved mikroangiopatisk hemolyse.

Inndeling 4: Blodtap som årsak til anemi

Anemi kan også skyldes at kroppen mister blod – enten akutt eller over tid. I motsetning til hemolyse, hvor blodcellene brytes ned inni kroppen, handler dette om faktisk tap av blod fra sirkulasjonen. Når blod går tapt, reduseres mengden røde blodceller og hemoglobin, og dermed også blodets evne til å frakte oksygen til vevene.

Akutt blodtap – en krisesituasjon

Ved akutte blødninger, som ved traumer eller operasjoner, kan store mengder blod tapes på kort tid. I begynnelsen kan hemoglobinkonsentrasjonen virke normal fordi både cellene og plasmavolumet tapes samtidig. Det er først når kroppen begynner å kompensere med væskeforskyvning fra vevene at blodet blir “fortynnet” og anemien blir synlig i prøver.

Klinisk ser man gjerne tegn på hypovolemi før selve anemien gir symptomer:

• Kald, klam hud
• Rask puls (takykardi)
• Lavt blodtrykk
• Svimmelhet og synkope
• Mental påvirkning ved alvorlig blodtap

I slike tilfeller er det viktigere å stabilisere sirkulasjonen enn å vente på blodprøvesvar. Her kommer væskebehandling og eventuelt blodtransfusjon raskt inn i bildet.

Kronisk blodtap – et snikende problem

Langsomt, vedvarende blodtap gir en helt annen klinikk. Kroppen rekker å tilpasse seg, og symptomene kommer gradvis. Det vanligste eksempelet er jernmangelanemi på grunn av små, men vedvarende blødninger – for eksempel fra mage-tarm-kanalen (som ved magesår, hemoroider eller tarmkreft) eller fra kraftige menstruasjoner.

Kroppen forsøker å opprettholde produksjonen av erytrocytter, men dersom jernlagrene tømmes, vil det etter hvert ikke være mulig å lage hemoglobin i tilstrekkelig mengde. Da blir blodcellene små (mikrocytære) og bleke (hypokrome), noe som ses både i blodprøver og mikroskopi.

Ved kronisk blødning er det derfor viktig ikke bare å bekrefte anemien, men å finne kilden til blodtapet. Spør alltid: Hvor blør pasienten – og hvorfor?

Hvordan bruke MCV for å forstå anemi

Når vi står overfor en pasient med lav hemoglobin, er det naturlige spørsmålet: Hva skyldes dette? En viktig ledetråd får vi fra blodprøvenes MCV-verdi – som står for “mean corpuscular volume” og forteller oss hvor store de røde blodcellene er i gjennomsnitt.
Dette er en enkel, men nyttig måling i den første vurderingen av en anemi, og den hjelper oss å danne et bilde av hva slags mekanisme som kan ligge bak. Basert på MCV deler vi anemier inn i tre hovedkategorier: mikrocytær, normocytær og makrocytær anemi.

Microcytær

I mikrocytær anemi er de røde blodcellene mindre enn normalt.
Det klassiske eksempelet er jernmangelanemi, som oppstår når kroppen ikke har nok jern til å produsere hemoglobin. Når jernmangel utvikler seg, forsøker kroppen å produsere røde blodceller likevel, men uten nok hemoglobin blir cellene både små og bleke. Dette kan sees som lav MCV og lav MCH (gjennomsnittlig hemoglobin per celle). Andre årsaker til mikrocytær anemi inkluderer tilstander som talassemi og enkelte arvelige defekter i hemoglobinsyntesen. Hos disse pasientene er produksjonen av hemoglobin ineffektiv eller unormal, noe som også resulterer i små erytrocytter.

Normocytær

I normocytær anemi er MCV normal – altså er størrelsen på de røde blodcellene ikke forandret, men det er likevel for få av dem, eller de har for lavt hemoglobininnhold. Dette mønsteret ser man ofte i tidlige faser av en anemi, før cellene rekker å bli små eller store, men også i tilstander som hemolyse, der røde blodceller ødelegges for tidlig, eller ved akutt blødning, der tapet skjer raskt og kroppen ennå ikke har rukket å produsere nye celler. Anemi ved kronisk sykdom havner også ofte her: Betennelsesprosesser i kroppen hemmer både jernmetabolisme og erytropoietinproduksjon, slik at produksjonen i benmargen svekkes, uten at cellevolumet nødvendigvis påvirkes. Derfor er det viktig å bruke MCV sammen med andre prøvesvar og pasientens sykehistorie for å komme videre i utredningen.

Macrocytær

Makrocytær anemi betyr at de røde blodcellene er større enn normalt.
Dette skyldes som regel at celledelingen i benmargen forsinkes, samtidig som cellene fortsetter å vokse. Når det tar lenger tid før en umoden celle blir til en moden erytrocytt, rekker cellen å vokse seg større enn vanlig – og resultatet blir en anemi med store, men ofte funksjonelt dårlige celler. Den vanligste årsaken til dette er mangel på vitamin B12 eller folat, som begge er helt nødvendige for DNA-syntese og normal celledeling. Alkohol og leversykdom kan også gi makrocytær anemi, samt enkelte medikamenter som hemmer celledeling, for eksempel cytostatika. Hypotyreose kan også gi en makrocytær bilde, selv om mekanismen ikke alltid er helt klar.

Anemi ved kronisk sykdom

Anemi ved kronisk sykdom er en av de vanligste årsakene til lav hemoglobin hos voksne pasienter, spesielt i en indremedisinsk kontekst. Det som gjør denne formen for anemi spesiell, er at den ikke skyldes mangel på byggesteiner som jern, folat eller B12 – men heller en dypere forstyrrelse i kroppens evne til å bruke dem. Den oppstår i tilknytning til langvarige betennelsestilstander, som for eksempel ved kroniske infeksjoner, autoimmune sykdommer, kreft eller nyresvikt.

Det er flere mekanismer som bidrar til denne typen anemi. Først og fremst påvirker kronisk inflammasjon jernmetabolismen. Kroppen holder tilbake jern i makrofager og leverceller, og begrenser opptaket fra tarmen. Dette er en del av en forsvarsmekanisme – ved infeksjon ønsker kroppen å «sulte ut» bakteriene for jern, et viktig vekstfaktor for mange mikrober. Men i denne prosessen blir også benmargen fratatt tilgang på jern, og det hindrer effektiv produksjon av røde blodceller, selv om jernlagrene i kroppen egentlig er tilstrekkelige. Dette kalles funksjonell jernmangel.

I tillegg reduseres produksjonen av erytropoietin (EPO), hormonet som stimulerer benmargen til å produsere erytrocytter. Dette er særlig uttalt ved nyresykdom, men sees også ved systemisk inflammasjon. Benmargen responderer altså ikke optimalt, og retikulocyttproduksjonen forblir lav. I enkelte tilfeller forkortes også levetiden til erytrocyttene, noe som øker behovet for produksjon – uten at kroppen klarer å følge opp.

Når man ser på blodprøver hos disse pasientene, vil anemien ofte være normocytær og normokrom – det vil si at de røde blodcellene har normal størrelse og farge, men det er for få av dem. I noen tilfeller kan MCV være lett redusert, særlig hvis jernmangelen blir mer uttalt. Ferritin, som reflekterer kroppens jernlagre, vil ofte være normal eller forhøyet – fordi det også fungerer som et akuttfaseprotein som stiger ved inflammasjon. Dette gjør det vanskeligere å bruke ferritin som et mål på jernmangel i disse tilfellene.

Det viktigste å forstå er at denne typen anemi sjeldent er dramatisk i seg selv – den utvikler seg gradvis, og kroppen rekker ofte å kompensere. Mange pasienter har derfor få eller ingen symptomer, selv med betydelig lavere Hb enn referanseområdet. Behandling rettes først og fremst mot den underliggende sykdommen, men i enkelte tilfeller kan EPO-tilskudd eller jern i.v. være aktuelt, spesielt hvis pasienten har symptomer eller skal til kirurgi.

📚 Anki-kort

Obs, tomt! Kommer etterhvert <3

📝 Eksamensoppgaver

Obs, tomt! Kommer etterhvert <3

👨‍⚕️ Klinisk case

Obs, tomt! Kommer etterhvert <3

❓ Test deg selv

Obs, tomt! Kommer etterhvert <3