🎧Lytt til at jeg forklarer temaet her:

Galle og dens funksjoner

Gallen er en gulgrønn væske som produseres kontinuerlig i leveren og lagres midlertidig i galleblæren.

Den spiller en avgjørende rolle i fordøyelsen, særlig av fettstoffer. Når vi inntar mat, særlig fettholdig kost, stimuleres galleblæren til å trekke seg sammen og sende gallen ut i duodenum via gallegangene.

Galle har flere sentrale funksjoner i kroppen:

• Fettfordøyelse og -absorpsjon: Gallesaltene fungerer som biologiske detergenter og emulgerer fett, noe som øker overflaten for lipasenes virkning. Dette er essensielt for nedbrytning og absorpsjon av fett.
• Utskillelse av avfallsstoffer: Gallen er en viktig eliminasjonsvei for kroppens avfallsstoffer, særlig bilirubin, et nedbrytningsprodukt av hemoglobin. Gallen bærer også med seg kolesterol og tungmetaller ut av kroppen.
• Syre-base-balanse og pH-regulering: Gallen inneholder bikarbonat som bidrar til å nøytralisere det sure mageinnholdet som tømmes over i tynntarmen.
• Immunfunksjon: Galle har antimikrobielle egenskaper og er med på å opprettholde tarmens mikrobiologiske balanse.

Galleproduksjonen er et kontinuerlig fenomen, og hver dag dannes det mellom 500 og 1000 ml galle. Mengden og sammensetningen varierer etter matinntak, hormonelle signaler og leverens tilstand.

Galleveienes anatomi og leverens funksjonelle enhet

Leveren er kroppens største kjertelorgan, og dens arkitektur er avgjørende for forståelsen av både galleproduksjon og -transport.

For å forstå gallen, må vi kjenne både til det mikroskopiske nettverket som produserer og leder gallen, og det større rørsystemet som fører den mot tarmen.

Leverens funksjonelle enhet – leverlobulus og portatriade

Levervevet er organisert i sekskantede strukturer kalt lobuli, som er bygget opp av stråleformede rekker med hepatocytter – leverceller – rundt en sentral vene. Blod fra portvenen og leverarterien strømmer inn fra periferien av lobulus og renner gjennom sinusoider, som er spesialiserte kapillærer, mot den sentrale venen.

Langs periferien av hver lobulus finner man den såkalte portatriaden, som består av tre komponenter:

1. En gren av vena portae (portvenen) – fører næringsrikt, oksygenfattig blod fra tarmen
2. En gren av arteria hepatica – fører oksygenrikt blod fra aorta
3. En liten gallegang – fører galle bort fra hepatocyttene

Gallen produseres av hepatocyttene og beveger seg i motsatt retning av blodstrømmen: den flyter mot periferien av lobulus, hvor den samles opp i gallekapillærer (canaliculi), og videre over i de interlobulære gallegangene.

Fra mikroskop til makroskop – galletreets anatomi

Når gallen har forlatt lobuli via de interlobulære gallegangene, ledes den videre gjennom et hierarkisk rørsystem som til slutt danner:

• Ductus hepaticus dexter og sinister, som samler galle fra henholdsvis høyre og venstre leverlapp.
• Disse forenes og danner ductus hepaticus communis, som fører galle ut av leveren.
• Fra dette punktet finnes det to muligheter:
  • Ved faste lukkes sfinkter Oddi, og gallen går inn i ductus cysticus, som leder til galleblæren.
  • Ved matinntak åpnes sfinkter Oddi, og gallen strømmer direkte gjennom ductus choledochus til duodenum.

Sfinkter Oddi, som omgir åpningen til papilla Vateri i duodenum, fungerer som en portvakt som regulerer når gallen får passere inn i tarmen. Den hindrer samtidig refluks av tarminnhold opp i gallegangene.

Gallesammensetning og syntese

Gallen som skilles ut fra leveren, er en kompleks og livsviktig væske, som speiler både leverens metabolske aktivitet og kroppens behov for å kvitte seg med avfallsstoffer.

Galle består hovedsakelig av vann, men det er de mindre, bioaktive komponentene som gir den sine sentrale funksjoner i fordøyelsen og utskillelsen.

Hos et voksent menneske produseres det mellom en halv og én liter galle per døgn. Det meste dannes kontinuerlig i hepatocyttene, leverens arbeidsceller, og ledes via gallekapillærene til større intrahepatiske galleganger og videre ut i det ekstrahepatiske galletreet.

Gallen som kommer direkte fra leveren, kalles ofte «levergalle» og er relativt fortynnet. Når denne væsken lagres i galleblæren, skjer en konsentrering av innholdet ved aktiv reabsorpsjon av vann og elektrolytter, slik at gallen i blæren blir langt mer konsentrert.

Gallesyrer

En av de viktigste komponentene i galle er gallesyrene.

Disse stammer fra kolesterol, og syntetiseres i hepatocyttene gjennom en serie enzymatiske trinn.

Den første og hastighetsbegrensende reaksjonen katalyseres av enzymet 7-alfa-hydroksylase, og gir opphav til de såkalte primære gallesyrene – cholsyre og chenodeoksycholsyre.
Før utskillelse konjugeres disse syrene med aminosyrene glycin eller taurin, noe som gjør dem mer vannløselige og effektive som emulgatorer i tarmen.

Etter at gallesyrene er sluppet ut i tarmen, omdannes de delvis av bakteriefloraen til sekundære gallesyrer, som deoksycholsyre og lithocholsyre.

Mange av disse reabsorberes senere og går tilbake til leveren via det enterohepatiske kretsløpet – en resirkuleringsprosess som vi kommer tilbake til i neste del.

Andre komponenter i gallen

I tillegg til gallesyrer inneholder gallen store mengder fosfolipider, særlig lecitin, samt kolesterol.

Disse stoffene er uoppløselige i vann, men danner sammen med gallesaltene små miceller – strukturer som gjør at fettstoffer kan transporteres i vannholdige væsker som tarminnholdet.

En annen viktig bestanddel i gallen er bilirubin, et fargepigment som oppstår ved nedbrytning av hemoglobin i gamle røde blodceller.

Bilirubin er opprinnelig fettløselig, men i leveren konjugeres det med glukuronsyre ved hjelp av enzymet UGT1A1, og blir dermed vannløselig.

Dette konjugerte bilirubinet kan så skilles ut med gallen.

Det er dette pigmentet som gir gallen sin karakteristiske gulgrønne farge, og som senere omdannes til urobilin og sterkobilin i tarmen – forbindelser som farger urin og avføring.

Ved siden av disse hovedkomponentene finnes det også elektrolytter, enkelte proteiner og sporstoffer i gallen. Sammensetningen varierer med kosthold, faste og ulike hormonelle signaler, særlig påvirkning fra hormonet cholecystokinin (CCK) som frisettes ved matinntak.

Gallesekresjon – fra hepatocytt til canaliculus

Når gallesyrer, bilirubin, fosfolipider og andre komponenter er ferdig produsert og bearbeidet inne i hepatocytten, må de transporteres ut av cellen og inn i de små gallesamlerørene – gallekapillærene (canaliculi).

Denne prosessen er ikke passiv; den krever spesialiserte transportproteiner og koordinert celleaktivitet. Gallesekresjon er derfor en aktiv, energikrevende prosess som bygger på intracellulær transport, membranproteiner og transcellulær utveksling.

Transportører i hepatocyttene

På sinusoidalsiden av hepatocytten, altså vendt mot blodet, finnes det transportere som tar opp nødvendige byggesteiner:

• NTCP (sodium taurocholate cotransporting polypeptide) tar opp gallesyrer fra blodet sammen med natrium.
• OATP (organic anion transporting polypeptide) tar opp organiske anioner som bilirubin.
• OCT1 (organic cation transporter 1) bidrar til opptak av organiske kationer.
• Na⁺/K⁺-ATPase opprettholder natriumgradienten som driver mange av disse prosessene.

Etter intracellulær prosessering skjer sekresjonen mot canaliculus via egne transportproteiner:

• BSEP (bile salt export pump) er hovedpumpen for gallesalter inn i gallekapillærene.
• MRP2 (multidrug resistance-associated protein 2, også kalt cMOAT) håndterer utskillelse av konjugert bilirubin og andre organiske anioner.
• MDR1/MDR3 bidrar til sekresjon av fosfolipider og visse kationer.
• ABCG5/G8 er involvert i kolesteroltransport, særlig mot gallegangen.

Alt dette skjer i tett samspill med cytoskjelettet og intracellulære vesikler som bringer materialet dit det skal.

Vann og elektrolytter

Selv om mange av gallekomponentene skilles ut aktivt, følger vann og elektrolytter i stor grad passivt. Når gallesalter og andre stoffer pumpes inn i canaliculi, skapes en osmotisk gradient som trekker med seg vann via akvaporiner og tight junctions. På denne måten dannes det en flytende væske som kan transporteres videre.

• I hepatocyttene skjer aktiv sekresjon av gallesyrer, bilirubin og elektrolytter.
• I cholangiocyttene, cellene som kler gallegangene, skjer det ytterligere modifisering: her kan elektrolytter og vann både reabsorberes og skilles ut, særlig under påvirkning av hormoner som sekretin.

Den endelige sammensetningen av gallen bestemmes altså ikke bare av levercellene, men også av aktiviteten i gallegangene.

Cholangiocyttene justerer elektrolyttinnholdet, pH og volum, slik at gallen tilpasses fordøyelsessystemets behov.

Det enterohepatiske kretsløpet

Kroppen effektiv i ressursbruk. Et av de mest imponerende eksemplene på dette er det enterohepatiske kretsløpet, som sørger for at gallesalter, bilirubin og enkelte legemidler ikke går tapt med avføringen, men i stedet gjenbrukes – ofte flere ganger i løpet av én og samme dag.

Gallesaltenes vei gjennom kroppen

Etter at galle er skilt ut i duodenum, starter den sin ferd sammen med tarminnholdet. Når gallesaltene når frem til tynntarmens øvre deler, særlig jejunum, begynner de å emulgere fett og danne miceller, slik at lipaser får tilgang til fettmolekylene.

Fettet brytes deretter ned til frie fettsyrer og monoglyserider, som absorberes av enterocyttene.

Gallesaltene selv forblir i tarmlumen, og fortsetter reisen nedover mot terminale ileum.

I terminal ileum finnes det spesialiserte transportproteiner som aktivt tar opp gallesaltene tilbake til kroppen.

Disse fraktes så via portvenen direkte til leveren, hvor de raskt fanges opp igjen av hepatocyttene og skilles ut på nytt i gallen.

Hele prosessen – fra lever, via tarm og tilbake til lever – kalles det enterohepatiske kretsløpet.

En energisparende og elegant syklus

Leveren syntetiserer omkring 200–600 mg nye gallesalter daglig.

Men i stedet for å produsere en hel liter nye gallesalter hver dag, benytter kroppen resirkulering.

Dette sparer store mengder energi og kolesterol.

Den totale gallesaltmengden i kroppen er rundt 3–5 gram, og hvert molekyl gallesalt kan resirkuleres opptil 4–12 ganger i døgnet.

Dermed kan kroppen håndtere store mengder fett i maten, uten å trenge tilsvarende høy syntesekapasitet.

Andre stoffer i det enterohepatiske kretsløpet

Det er ikke bare gallesalter som resirkuleres i denne syklusen.

Også konjugert bilirubin og noen legemidler – særlig de som er fettløselige og skilles ut via gallen – kan delta i det enterohepatiske kretsløpet.

Noen av disse stoffene spaltes av bakterier i tarmen og gjenabsorberes i ny form.

Klinisk betydning

Det enterohepatiske kretsløpet har flere kliniske implikasjoner.

Dersom ileum fjernes kirurgisk, for eksempel ved Crohns sykdom, reduseres reabsorpsjonen av gallesalter dramatisk.

Dette kan føre til fettmalabsorpsjon og kronisk diare.

På den annen side kan enkelte legemidler – som kolestyramin – binde gallesyrer i tarmen og avbryte kretsløpet med vilje, for å senke kolesterolnivået i blodet eller redusere kløe ved kolestase.

Gallestein og cholecystitt – patofysiologi og klinikk

Selv om gallen vanligvis flyter jevnt og effektivt gjennom gallegangene, kan balansen i sammensetningen forstyrres. Når forholdet mellom gallesalter, kolesterol og fosfolipider endres, kan det oppstå et kjent og smertefullt problem: gallestein.

Hvordan gallestein dannes

I normal galle er kolesterol løst opp i miceller, takket være gallesaltenes emulgerende egenskaper.

Men dersom gallen blir overmettet med kolesterol, og samtidig har for lite gallesalter eller lecitin, kan kolesterolet krystallisere.

Disse krystallene kan klumpe seg sammen og danne gallestein – såkalte kolelitiasis.

Risikofaktorene følger ofte den klassiske huskeregelen:
«Female, Fat, Fertile, Forty», som viser til at gallestein er særlig vanlig hos kvinner i fertil alder, gjerne med overvekt og østrogenpåvirkning (graviditet eller p-piller). Østrogen øker kolesterolutskillelsen i gallen, og progesteron hemmer tømmingen av galleblæren – en kombinasjon som gir stillestående, kolesterolrik galle.

Andre risikofaktorer inkluderer rask vektnedgang, parenteral ernæring, ileumreseksjon, og genetiske tilstander.

Gallesteinskolikk

Dersom en gallestein midlertidig blokkerer utløpet fra galleblæren – oftest i ductus cysticus – oppstår det en plutselig, krampelignende smerte kjent som gallesteinskolikk.

Smerten er gjerne lokalisert i øvre høyre kvadrant eller epigastriet, og kan stråle mot høyre skulder eller rygg.

Den kommer ofte etter et måltid, særlig et fettrikt ett, og kan vare fra minutter til noen timer.

I en typisk gallesteinskolikk er det ingen feber eller inflammasjon. Smerten forsvinner når steinen beveger seg videre eller glir tilbake.

Cholecystitt – betennelse i galleblæren

Dersom steinen blir sittende fast og hindrer galletømming over lengre tid, kan det utvikle seg en betennelsestilstand i galleblæren – akutt cholecystitt. Dette er en alvorligere tilstand som krever behandling.

Ved cholecystitt vil pasienten ofte ha:

• Konstant smerte (i motsetning til kolikk)
• Feber og CRP-stigning
• Ømhet og slippømhet under høyre kostalbue
• Positivt Murphy’s tegn – en reflektorisk innåndingsstans ved palpasjon under høyre ribbebue

Inflammasjonen kan skyldes både obstruksjon, bakteriell overvekst og kjemisk irritasjon fra galle. Dersom tilstanden forverres, kan det føre til komplikasjoner som empyem, perforasjon og gallesteinsindusert pankreatitt.

Diagnostikk og behandling

Ultralyd er førstevalget ved mistanke om gallestein eller cholecystitt. Den kan vise gallestein, veggfortykkelse, væske rundt galleblæren og manglende komprimerbarhet. Ved usikkerhet eller kompliserte tilfeller kan CT eller MRCP være nyttige.

Behandlingen varierer etter alvorlighetsgrad:

• Gallesteinskolikk uten inflammasjon behandles symptomatisk, og elektiv kolecystektomi kan vurderes.
• Akutt cholecystitt krever sykehusinnleggelse, intravenøs væske og antibiotika. Mange pasienter trenger kirurgisk fjerning av galleblæren.

Kasuistikk

📚 Anki-kort

Her var det tomt! Kommer snart

📝 Eksamensoppgaver

Her var det tomt! Kommer snart

👨‍⚕️ Klinisk case

Her var det tomt! Kommer snart

❓ Test deg selv

Her var det tomt! Kommer snart