For å forstå cøkiaki er det viktig meg grunnleggende forståelse for fordøyelsessystemets anatomi og histologi. Dette finner her: Fordøyelseskanalens histologi og her Bukhulen og fordøyelsesorganene.

Cøliaki er en kronisk, immunmediert sykdom i tynntarmen som utløses av gluten – et protein som finnes i hvete, bygg og rug. Hos genetisk disponerte individer aktiveres immunsystemet feilaktig når gluten brytes ned i tarmen. Resultatet er en betennelsesprosess som skader slimhinnen i øvre del av tynntarmen, særlig i duodenum og jejunum.

Sykdommen er klassifisert som en autoimmun enteropati og er en viktig årsak til malabsorpsjon i både barn og voksne. Den påvirker ikke bare tarmen, men kan ha systemiske effekter – fra hudplager til beinskjørhet, infertilitet og nevrologiske symptomer.

Cøliaki kan gi tydelige, klassiske symptomer som diaré, vekttap og tretthet, men mange har ingen mageplager – særlig voksne. Dette gjør at sykdommen ofte oppdages sent, eller forveksles med andre tilstander.

Forekomst og genetikk

Forekomsten i Norge er estimert til 1,5 % (HUNT4), men mange tilfeller er udiagnostisert. Tilstanden er betydelig vanligere hos kvinner, og det finnes en sterk arvelig komponent. Rundt 30–40 % av befolkningen har vevstype HLA-DQ2 eller HLA-DQ8, men bare en liten andel utvikler sykdommen.

Viktig poeng: Genetikken er nødvendig – men ikke tilstrekkelig. Gluteneksponering og immunrespons må også være til stede.

Patofysiologi

Cøliaki er et godt eksempel på hva som skjer når immunsystemet vårt blir overaktivt og feilreagerer – og i stedet for å beskytte oss, begynner å angripe vårt eget vev. I cøliaki skjer dette i tynntarmen, etter at man har spist mat som inneholder gluten.

Når en person med cøliaki spiser gluten (et protein som finnes i hvete, bygg og rug), blir glutenet brutt ned i tarmen til mindre biter. En av disse bitene heter gliadin. Gliadin klarer å passere tarmens beskyttende slimhinne og komme inn i bindevevet under. Der møter det et enzym som heter transglutaminase 2 (TG2) – et protein som normalt hjelper kroppen med å stabilisere vev.

TG2 forandrer gliadin gjennom en kjemisk prosess kalt deamidering, som gjør gliadinet mer «synlig» for immunsystemet.

Hos personer med bestemte arveanlegg (spesielt de som har genet HLA-DQ2 eller HLA-DQ8), blir det deamiderte gliadinet fanget opp av kroppens antigenpresenterende celler – altså immunceller som «viser frem» fremmede stoffer til T-cellene (en type hvite blodceller).

En immunreaksjon skrus på – helt unødvendig

T-cellene tror gliadin er farlig, selv om det ikke er det, og setter i gang en betennelsesreaksjon. Dette fører til at:

• Flere lymfocytter (en type immuncelle) vandrer inn i epitelet – altså cellelaget som dekker tarmens overflate.
• Kryptene, som er små groper mellom tarmtottene, blir dypere og mer aktive. Dette kalles krypthyperplasi, og betyr at tarmen prøver å lage nye celler for å reparere skaden.
• Villi – de fingerlignende utvekstene som øker tarmens overflate – blir kortere eller forsvinner. Dette kalles villusatrofi, altså at tarmtottene blir borte.

Sammen gir dette en tarmoverflate som er betent og har redusert evne til å ta opp næringsstoffer – en tilstand vi kaller malabsorpsjon.

Antistoffer og andre kroppsdeler som rammes

I tillegg til betennelsen i tarmen, begynner kroppen å lage antistoffer – altså spesifikke proteiner som immunsystemet bruker for å «merke» det den tror er skadelige stoffer. Ved cøliaki lager kroppen antistoffer mot:

• Transglutaminase 2 (TG2) – det samme enzymet som modifiserte gliadin.
• Deamiderte gliadinpeptider – små biter av gluten som er blitt endret av TG2.

Disse antistoffene kan skade vev, og man bruker dem også til å stille diagnosen cøliaki via blodprøver.

Selv om sykdommen begynner i tynntarmen, kan den påvirke mange deler av kroppen. Eksempler på dette inkluderer:

• Hud: Utslettet dermatitis herpetiformis – et kløende, blemmeaktig utslett, særlig på albuer og knær.
• Skjelett: Mangel på kalsium og vitamin D kan føre til benskjørhet (osteoporose).
• Nervesystemet: Noen får nedsatt balanse, nummenhet eller nevropati (nervebetennelse).
• Fertilitet og utvikling: Ubehandlet cøliaki kan føre til infertilitet, veksthemming hos barn eller forsinket pubertet.

Cøliaki er altså både en lokal sykdom (i tarmen) og en systemisk sykdom – den påvirker flere organer og kroppsfunksjoner. Derfor kan symptombildet være svært variert, og noen pasienter har få eller ingen plager fra tarmen, men for eksempel lav blodprosent eller benskjørhet.

Symptomer

Cøliaki kan gi en rekke ulike symptomer, og det er ikke alltid de kommer fra tarmen. Faktisk er det mange som ikke har klassiske mageplager i det hele tatt, noe som gjør sykdommen lett å overse. Symptombildet varierer med alder, sykdommens alvorlighetsgrad og om personen har andre sykdommer samtidig.

Klassiske symptomer – særlig hos barn og unge

De klassiske symptomene skyldes at tynntarmen har mistet evnen til å ta opp næringsstoffer:

• Diaré: Fettete, store og illeluktende avføringer er typisk når absorpsjonen svikter.
• Oppblåst mage og mye luft: Gassdannelse kommer som følge av ufordøyd mat i tarmen.
• Dårlig vektoppgang eller vekttap: Fordi næringsstoffene ikke tas opp som de skal.
• Trøtthet og slapphet: Lavt jernopptak og energimangel gir slapphet og konsentrasjonsvansker.
• Bleikhet og lav blodprosent (anemi): Særlig jernmangelanemi er vanlig, og noen har også folat- eller B12-mangel.

Hos barn kan sykdommen føre til forsinket vekst, kortvoksthet og sen pubertet, fordi kroppen ikke får nok næring til å utvikle seg normalt.

Mer diffuse symptomer – særlig hos voksne

Hos voksne er cøliaki ofte mindre tydelig. Mange har ikke diaré eller vekttap, men mer generelle og diffuse plager, som for eksempel:

• Kronisk tretthet og manglende energi
• Depresjon, nedstemthet eller angst
• Beinsmerter og økt risiko for benskjørhet (osteoporose)
• Ufrivillig barnløshet hos kvinner og redusert fertilitet
• Hudutslett, spesielt dermatitis herpetiformis – et intenst kløende, blemmeaktig utslett, ofte på albuer, knær og sete
• Nummenhet, prikking og dårlig balanse: Skyldes mangel på B12 og påvirkning av nervesystemet

En del personer med cøliaki har ingen merkbare symptomer, men får likevel diagnosen etter blodprøver eller vevsprøver ved utredning av noe annet – som lav blodprosent, benskjørhet eller ved genetisk screening. Dette kalles silent cøliaki. Selv om de føler seg friske, har de fortsatt tarmforandringer og kan utvikle komplikasjoner over tid.

Hvordan stilles diagnosen?

Å stille diagnosen cøliaki krever mer enn bare symptomer – det handler om å kombinere klinisk vurdering, blodprøver og ofte en vevsprøve (biopsi) fra tynntarmen. Det er viktig å merke seg at man må spise gluten frem til utredningen er ferdig – ellers kan testene bli falskt negative.

Blodprøver – serologiske markører

De vanligste blodprøvene ser etter antistoffer som kroppen danner mot egne proteiner i tarmen. Disse prøvene sier oss noe om at immunsystemet er aktivert – og er ofte første steg ved mistanke om cøliaki:

• Anti-transglutaminase 2 (TG2-IgA)
  → Den mest brukte testen. Har høy treffsikkerhet og brukes både for å oppdage sykdom og følge opp behandling.
  → NB: Krever at pasienten har normalt nivå av IgA (se under).
• Total IgA
  → Må alltid måles samtidig. Ca. 2 % av befolkningen har IgA-mangel, og da kan TG2-IgA være falsk negativ.
  → Hvis IgA-mangel, må man bruke IgG-baserte tester i stedet.
• Deamidert gliadinpeptid (DGP-IgG)
  → Brukes spesielt ved IgA-mangel eller hos små barn. Litt mindre sensitiv og spesifikk enn TG2-IgA.
• Anti-endomysium (EMA)
  → En svært spesifikk test som brukes som støtte ved usikker diagnose. Påvises ved indirekte immunfluorescens.

Disse testene brukes sammen med kliniske funn og vurdering av risiko (for eksempel genetikk eller familiær cøliaki) for å avgjøre om videre testing er nødvendig.

Tynntarmsbiopsi – gullstandarden

Hvis blodprøvene er positive (eller ved høy klinisk mistanke), tas det ofte en vevsprøve fra tolvfingertarmen via gastroskopi. Dette er fortsatt den sikreste metoden for å bekrefte diagnosen.

Ved cøliaki ser man typiske forandringer i slimhinnen:

• Totteatrofi: Tarmtottene (villi) er lave eller helt borte.
• Krypt-hyperplasi: Fordypningene mellom totter (krypter) blir dypere og mer aktive.
• Økt antall intraepiteliale lymfocytter: Mange immunceller infiltrerer epitelet.

Forandringene graderes ofte etter Marsh-klassifikasjonen, der Marsh 3 er mest typisk for klassisk cøliaki.

Når kan man droppe biopsi?

Hos barn og ungdom finnes det situasjoner der biopsi kan unngås. Dersom TG2-IgA er veldig høy (mer enn 10 ganger øvre normalgrense), EMA er positiv og barnet har symptomer, kan diagnosen stilles uten biopsi – ifølge europeiske retningslinjer (ESPGHAN). Dette gjelder ikke voksne.

Genetisk testing – HLA-typing

Alle med cøliaki har ett av to HLA-typer:

• HLA-DQ2
• HLA-DQ8

Dette betyr at dersom en person ikke har disse HLA-variantene, kan man utestenge cøliaki med svært høy sikkerhet. Men siden 30–40 % av befolkningen har disse genene uten å være syke, er genetisk testing ikke egnet for å bekrefte sykdom – kun for å utelukke.

Behandling – livslang glutenfri kost

Cøliaki er en kronisk sykdom uten kur, men den kan kontrolleres fullstendig hos de fleste – med én forutsetning: et strengt glutenfritt kosthold. Dette innebærer å unngå alt som inneholder hvete, bygg og rug, og alle produkter som er laget med disse kornslagene, med mindre de er merket glutenfrie.

Behandlingen handler ikke bare om å fjerne symptomene. Et glutenfritt kosthold gjør at betennelsen i tarmen går tilbake, tarmtottene vokser ut igjen, og næringsopptaket normaliseres. Det reduserer også risikoen for komplikasjoner, som osteoporose, underernæring og i sjeldne tilfeller kreft.

Hva betyr «glutenfritt»?

• Hvete, bygg og rug inneholder proteinet gluten (eller lignende proteiner med samme effekt).
• Havre er naturlig glutenfritt, men er ofte forurenset i produksjonslinjene. Cøliakere må bruke ren, glutenfri havre, som produseres separat.
• Matvarer med mer enn 20 ppm gluten (parts per million) regnes ikke som trygge for personer med cøliaki.
• Mange ferdigprodukter og sauser inneholder skjult gluten (f.eks. i soyasaus, buljong eller panering), og det kreves derfor god opplæring for å mestre kostholdet.

Hva skjer hvis man fortsetter å spise gluten?

Ved å fortsette å innta gluten på tross av cøliaki-diagnose, risikerer man:

• Vedvarende betennelse i tarmen
• Redusert opptak av næringsstoffer
• Økt risiko for komplikasjoner, som lav benmasse, infertilitet og i sjeldne tilfeller tarmlymfom (en type kreft)
• Uforklarlige symptomer, som tretthet, nummenhet, hudutslett eller depresjon

Mange med udiagnostisert eller dårlig behandlet cøliaki har få eller ingen symptomer, men like fullt pågående skade i tarmen – derfor er kostholdet viktig selv om man føler seg bra.

Kliniske former for cøliaki og tilhørende tilstander

Cøliaki kan gi svært ulike symptomer og sykdomsbilder. For å forstå og kjenne igjen sykdommen i praksis, er det nyttig å dele den inn i ulike former basert på hvordan den arter seg. I tillegg finnes det flere tilstander som ofte opptrer sammen med cøliaki, og som det er viktig å være oppmerksom på.

Klassisk cøliaki

Dette er den formen de fleste forbinder med cøliaki. Den rammer spesielt barn, men sees også hos voksne. Her er det typiske symptomer fra fordøyelsen som dominerer: diaré, oppblåst mage, magesmerter og vekttap. Mange har også tegn på manglende næringsopptak (malabsorpsjon), som jernmangel, vitaminmangel eller lav vekt og dårlig vekst. Ved tynntarmsbiopsi finner man vanligvis tydelige slimhinneforandringer med skade på tarmtottene.

Atypisk cøliaki

Hos mange voksne er det ikke tarmen som gir mest symptomer. I stedet kan de ha mer diffuse plager som tretthet, lav blodprosent, gjentatte munnsår, menstruasjonsforstyrrelser, redusert fertilitet eller benskjørhet (osteoporose). Disse pasientene kan ha gått lenge uten å få riktig diagnose, fordi plagene ikke har vært typiske for mage-tarmsykdom.

Taus (subklinisk) cøliaki

Noen har ingen plager, men blodprøver og vevsprøver viser likevel cøliaki. Diagnosen stilles ofte tilfeldig – for eksempel under utredning av lavt jern eller fordi man tester nære familiemedlemmer. Selv om pasienten føler seg frisk, viser tynntarmen tegn til skade. Behandling anbefales også i denne gruppen, for å forebygge langtidskomplikasjoner.

Potensiell cøliaki

Denne gruppen har positive blodprøver (antistoffer mot gluten), men normale tarmbiopsier. De har altså tegn til immunaktivering, men uten vevsskade. Noen utvikler ekte cøliaki senere, mens andre aldri får symptomer. Disse pasientene følges gjerne over tid, og man starter som regel ikke glutenfri kost før det eventuelt oppstår tarmforandringer.

Hudvarianten: Dermatitis herpetiformis

Dette er en egen form for cøliaki som viser seg i huden. Den gir sterk kløe og små blemmer, særlig på albuer, knær og rumpe. Selv om mange ikke har mageplager, vil man ofte finne typiske tarmforandringer ved biopsi. Behandlingen er glutenfri kost og eventuelt kortvarig bruk av medisinen dapson, som lindrer hudsymptomene.

Tilstander som ofte opptrer sammen med cøliaki

Cøliaki er en autoimmun sykdom, og det betyr at den ofte sees sammen med andre sykdommer der immunsystemet angriper kroppens egne vev.

Andre autoimmune sykdommer

Personer med cøliaki har økt risiko for blant annet:

• Type 1-diabetes
• Autoimmun stoffskiftesykdom (Hashimoto, Graves)
• Addisons sykdom (binyrebarksvikt)
• Autoimmune leversykdommer

Dette skyldes felles genetisk sårbarhet. Har man én autoimmun sykdom, bør man alltid vurdere å undersøke for andre.

Genetiske syndromer

Det er også en kjent sammenheng mellom cøliaki og enkelte genetiske tilstander, som:

• Downs syndrom
• Turners syndrom

Hos pasienter med slike tilstander bør man være ekstra oppmerksom på cøliaki – selv ved lite eller ingen symptomer.

📚 Anki-kort

Obs, tomt! Kommer etterhvert <3

📝 Eksamensoppgaver

Obs, tomt! Kommer etterhvert <3

👨‍⚕️ Klinisk case

Obs, tomt! Kommer etterhvert <3

❓ Test deg selv

Obs, tomt! Kommer etterhvert <3